[心理素質(zhì)測(cè)試]康奈爾健康問卷（ＣＭＩ）

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除上述常模形式外，還有其他性質(zhì)的常模，例如年齡常模(按年齡分組建立，在兒童和老年人量表常用)、區(qū)域常模和各種疾病診斷常模，等等。從可比性看，常模越特異越有效;從適應(yīng)性講，則以通用常模使用方便。

編號(hào)________姓名________性別____年齡____測(cè)驗(yàn)日期_________

指導(dǎo)語(yǔ)：為了獲得有關(guān)您健康方面的詳細(xì)情況，以便對(duì)您的問題進(jìn)行進(jìn)一步分析，請(qǐng)您按要求回答下面的問題。如果題目所反映的情況與您相符，就在答卷紙上該題號(hào)下“是”的一欄中劃√”，否則在“否”的一欄中劃“√”。這些問題都十分簡(jiǎn)單，請(qǐng)您按照自己的真實(shí)情況認(rèn)真回答，不要空下問題不答。

1.你讀報(bào)時(shí)需要戴眼鏡嗎?

2.你看遠(yuǎn)處時(shí)需要戴眼鏡嗎?

3.你是否經(jīng)常有一時(shí)性的眼前發(fā)黑(視力下降或看不見東西)的現(xiàn)象?

4.你是否有頻繁的眨眼和流淚?

5.你的眼睛是否經(jīng)常很疼?或你是否經(jīng)常出現(xiàn)看物模糊的現(xiàn)象?

6.你的眼睛是否經(jīng)常發(fā)紅或發(fā)炎?

7.你是否耳背(聽力差)?

8.你是否有過中耳炎、耳朵流膿?

9.你是否經(jīng)常耳鳴?(耳中自覺有各種聲響，以致影響聽覺)

10.你常常不得不為清嗓子而輕咳嗎?

11.你經(jīng)常有嗓子發(fā)堵的感覺(感覺喉嚨里有東西)嗎?

12.你經(jīng)常打噴嚏嗎?

13.你是否覺得鼻子老是堵?

14.你經(jīng)常流鼻涕嗎?

15.你是否有時(shí)鼻子出血很厲害?

16.你是否經(jīng)常得重感冒?或你是否經(jīng)常嗓子痛，扁桃體腫大?

17.你是否經(jīng)常有嚴(yán)重的慢性支氣管炎(在感冒時(shí)咳嗽，吐痰拖很長(zhǎng)時(shí)間)?

18.你在得感冒時(shí)必須要臥床嗎?或你是否經(jīng)常吐痰?

19.是否經(jīng)常感冒使你一冬天都很難受?

20.你是否有過敏型哮喘?(以某些過敏因素，如花粉等為誘因的哮喘)

21.你是否有哮喘?(反復(fù)發(fā)作的，暫時(shí)性的伴有喘音的呼吸困難)

22.你是否經(jīng)常因咳嗽而感到煩惱?

23.你是否有過咳血?

24.你是否有較重的盜汗(睡時(shí)出汗、醒時(shí)終止)?

25.你除結(jié)核外是否患過慢性呼吸道疾病(慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺氣腫)?或你是否有低燒(熱)(37-38度)?

26.你是否得過結(jié)核病?

27.你與得結(jié)核病的人在一起住過嗎?

28.醫(yī)生說過你血壓很高嗎?

29.醫(yī)生說過你血壓很低嗎?

30.你有胸部或心區(qū)疼痛嗎?

31.你經(jīng)常感到心動(dòng)過速(心跳過快)嗎?

32.你是否經(jīng)常心悸(平靜時(shí)有心臟跳動(dòng)的感覺)?或你是否經(jīng)常感到脈搏有停跳?

33.你是否經(jīng)常感到呼吸困難?

34.你是否比別人更容易發(fā)生氣短(喘不上氣)?

35.你既使在坐著的情況下有時(shí)也會(huì)感到氣短嗎?

36.你是否經(jīng)常有嚴(yán)重的下肢浮腫?

37.你即使在熱天也因手腳發(fā)涼而煩惱嗎?

38.你是否經(jīng)常腿抽筋?

39.醫(yī)生說過你心臟有毛病嗎?

40.你的家屬中是否有心臟病人?

41.你是否已脫落了一半以上的牙齒?

42.你是否因牙齦(牙床)出血而煩惱?

43.你是否經(jīng)常有嚴(yán)重的牙痛?

44.是否你的舌苔常常很厚?

45.你是否總是食欲不好(不想吃東西)?

46.你是否經(jīng)常吃零食?

47.你是否吃東西時(shí)總是狼吞虎咽?

48.你是否經(jīng)常胃部不舒服?或你是否有時(shí)惡心嘔吐?

49.你飯后是否經(jīng)常有嘔吐(腹部膨脹)的感覺?

50.你飯后是否經(jīng)常打飽嗝?或你是否有燒心吐酸水?

51.你是否經(jīng)常犯胃病?

52.你是否有消化不良?

53.是否嚴(yán)重胃痛使你常常不得不彎著身子?

54.你是否感到胃部持續(xù)不舒服?

55.你的家屬中有患胃病的人嗎?

56.醫(yī)生說過你有胃或十二指腸潰瘍病嗎?或你飯后或空腹時(shí)是否經(jīng)常感到胃痛?

57.你是否經(jīng)常腹瀉(拉肚子)?

58.你腹瀉時(shí)是否有嚴(yán)重血便(黑便或糞便中肉眼可見的血)?或你腹瀉時(shí)大便里是否有粘液(粘稠狀物質(zhì))?

59.你是否因曾有過腸道寄生蟲而感到煩惱?

60.你是否常有嚴(yán)重便秘(大便干燥)?

61.你是否有痔瘡(大便時(shí)肛門疼痛，不適，或伴有大便表面帶血或便后滴血)?

62.你是否曾患過黃疸(眼、皮膚、尿發(fā)黃)?

63.你是否得過嚴(yán)重肝膽疾病?

64.你是否經(jīng)常有關(guān)節(jié)腫痛?

65.你的肌肉和關(guān)節(jié)經(jīng)常感到發(fā)僵或僵硬嗎?

66.你的胳膊或腿是否經(jīng)常感到嚴(yán)重疼痛?

67.是否嚴(yán)重的風(fēng)濕病使你喪失活動(dòng)能力?或你是否有肩、脖子肌肉發(fā)緊的現(xiàn)象?

68.你的家屬中是否有人患風(fēng)濕病?

69.是否腳發(fā)軟、疼痛使你的生活嚴(yán)重不便?或你是否經(jīng)常感到腳、腿發(fā)酸?

70..腰背痛是否達(dá)到使你不能持續(xù)工作的程度?

71.你是否因身體有嚴(yán)重的功能喪失或畸型(形態(tài)異常)而感到煩惱?

72.是否你的皮膚對(duì)溫度、疼痛十分敏感或有壓痛?或你是否常有皮下小出血點(diǎn)(小紅點(diǎn))?

73.你皮膚上的切口通常不易愈合(長(zhǎng)好)嗎?

74.你是否經(jīng)常臉很紅?

75.既使在冷天你也大量出汗嗎?

76.是否嚴(yán)重的皮膚搔癢(發(fā)癢)使你感到煩惱?

77.你是否經(jīng)常出皮疹(風(fēng)疙瘩或疹子)?或你是否有時(shí)臉部浮腫?

78.你是否經(jīng)常因生癤腫(膿包)而感到煩惱?

79.你是否經(jīng)常由于嚴(yán)重頭痛而感到十分難受?

80.你是否經(jīng)常由于頭痛、頭發(fā)沉而感到生活痛苦?

81.你的家屬中頭痛常見嗎?

82.你是否有一陣發(fā)熱，一陣發(fā)冷的現(xiàn)象?

83.你經(jīng)常有一陣陣嚴(yán)重頭暈的感覺嗎?

84.你是否經(jīng)常暈倒?

85.你是否暈倒過兩次以上?

86.你身體某部分是否有經(jīng)常麻木或震顫的感覺?

87.你身體某部分曾經(jīng)癱瘓(感覺和運(yùn)動(dòng)能力完全或部分喪失)過嗎?

88.你是否有被撞出后失去知覺(什么都不知道了)的現(xiàn)象?

89.你頭、面、肩部是否有時(shí)有抽搐(突然而迅速的肌肉抽動(dòng))的感覺?

90.你是否抽過瘋(癲癇發(fā)作，也叫抽羊角瘋)?

91.你的家屬中有無(wú)癲癇病人?

92.你是否有嚴(yán)重的咬指甲的習(xí)慣?

93.你是否因說話結(jié)巴或口吃而煩惱?或你是否有過因舌頭不靈活而導(dǎo)致說話困難?

94.你是否有夜游癥(睡眠時(shí)走來走去，事后不能回憶睡著時(shí)所做的事情)?

95.你是否尿床?

96.在8—14歲(小學(xué)和中學(xué))階段你是否尿床?

(男性回答)

97.你的生殖器是否有過某種嚴(yán)重毛病?

98.你是否經(jīng)常有生殖器疼痛或觸痛(一碰就疼)的現(xiàn)象?

99.你是否曾接受過生殖器的治療?

100.醫(yī)生說過你有脫肛(直腸脫出肛門以外)嗎?

101.你是否有過尿血(無(wú)痛性的)?

102.你是否曾因排尿困難而煩惱?

(女性回答)

97.你是否經(jīng)常痛經(jīng)(月經(jīng)期間及前后小肚子疼)?

98.你是否在月經(jīng)期經(jīng)常得病或感到虛弱?

99.你是否經(jīng)常有月經(jīng)期臥床?或除月經(jīng)期外，你是否有陰道流血?

100.你是否經(jīng)常有持續(xù)嚴(yán)重的臉部潮紅和出汗?

101.你在月經(jīng)期是否經(jīng)常有焦躁情緒?

102.你是否經(jīng)常因白帶(陰道白色粘液)異常而煩惱?

(男女均回答)

103.你是否每天夜里因小便起床?

104.你是否經(jīng)常白天小便次數(shù)頻繁?

105.你是否小便時(shí)經(jīng)常有燒灼感(火燒樣的疼痛)?

106.你是否有時(shí)有尿失控(不能由意識(shí)來控制排尿)?

107.是否醫(yī)生說過你的腎、膀胱有病?

108.你是否經(jīng)常感到一陣一陣很疲勞?

109.是否工作使你感到筋疲力竭?

110.你是否經(jīng)常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力盡?

111.你是否稍做一點(diǎn)工作就感到累?

112.你是否經(jīng)常因累而吃不下飯?

113.你是否有嚴(yán)重的神經(jīng)衷弱?

114.你的家屬中是否有患神經(jīng)衷弱的人?

115.你是否經(jīng)?；疾?

116.你是否經(jīng)常由于患病而臥床?

117.你是否總是健康不良?

118.是否別人認(rèn)為你體弱多病?

119.你的家屬中是否有易患病的人?

120.你是否曾經(jīng)因嚴(yán)重疼痛而不能工作?

121.你是否總是因?yàn)閾?dān)心自己的健康而受不了?

122.你是否總是有病而且不愉快?

123.你是否經(jīng)常由于健康不好而感到不幸?

124.你得過猩紅熱嗎?

125.你小時(shí)候是否得過風(fēng)濕熱或四肢疼痛?

126.你曾患過瘧疾嗎?

127.你由于嚴(yán)重貧血而接受過治療嗎?

128.你接受過性病治療嗎?

129.你是否有糖尿病?

130.是否醫(yī)生曾說過你有甲狀腺腫(粗脖子病)?

131.你是否接受過腫瘤或癌的治療?

132.你是否有什么慢性疾病?或你曾接受過原子輻射嗎?

133.你是否過瘦(體重減輕)?

134.你是否過胖(體重增加)?

135.是否有醫(yī)生說過你有腿部靜脈曲張(腿部表筋暴露)?

136.你是否住院做過手術(shù)?

137.你曾有過嚴(yán)重的外傷嗎?

138.你是否經(jīng)常發(fā)生小的事故或外傷?

139.你是否有入睡很困難或睡眠不深易醒的現(xiàn)象?或你經(jīng)常做夢(mèng)嗎?

140.你是否不能做到每天有規(guī)律地放松一下(休息)?

141.你是否不容易做到每天有規(guī)律地鍛煉?

142.你是否每天吸20支以上紙煙?

143.你是否每天喝兩次以上的白灑?

144.你是否喝茶與咖啡比一般的人要多?

145.當(dāng)你考試或被提問時(shí)是否出汗很多或顫抖的很厲害?

146.接近你的主管上級(jí)時(shí)你是否緊張和發(fā)抖?

147.當(dāng)你的上級(jí)看著你工作時(shí)，你是否不知所措?

148.當(dāng)必須快速做事情時(shí)，你是否有頭腦完全混亂的現(xiàn)象?

149.為了避免出錯(cuò)，你做事必須很慢嗎?

150.你經(jīng)常把上級(jí)的指令或意圖體會(huì)(理解)錯(cuò)嗎?

151.是否生疏的人或場(chǎng)所使你感到害怕?

152.身邊沒有熟人時(shí)你是否因孤單而恐慌?

153.你是否總是難以下決心(猶豫不決)?

154.你是否總是希望有人在你身邊給你出主意?

155.別人認(rèn)為你是一個(gè)很笨的人嗎?

156.除了在你自己家以外，在其它任何地方吃東西都感到煩擾嗎?

157.你在聚會(huì)中也感到孤獨(dú)和悲傷嗎?

158.你是否經(jīng)常感到不愉快和情緒抑郁(情緒低落)?

159.你是否經(jīng)?？?

160.你是否總是感到凄慘與沮喪(灰心失望)?

161.是否你對(duì)生活感到完全絕望?

162.你是否經(jīng)常想死(一死了事)?

163.你是否經(jīng)常煩惱(愁眉不展)?

164.你的家屬中是否有愁眉不展的人?

165.是否稍遇任何一件小事都使你緊張和疲憊?

166.是否別人認(rèn)為你是一個(gè)神經(jīng)質(zhì)(緊張不安，易激動(dòng))的人?

167.你的家屬中是否有神經(jīng)質(zhì)的人?

168.你曾患過神經(jīng)衰弱嗎?

169.你的家屬中曾有過神經(jīng)衰弱的人嗎?

170.你在精神病院看過病嗎(因?yàn)槟憔穹矫娴膯栴})?

171.你的家屬中是否有人到精神病院看過病(因?yàn)槠渚穹矫娴膯栴})?

172.你是否經(jīng)常害羞和神經(jīng)過敏?

173.你的家屬中是否有害羞和神經(jīng)過敏的人?

174.是否你的感情容易受到傷害?

175.是否你在受到批評(píng)時(shí)總是心煩意亂?

176.別人認(rèn)為你是受挑剔的人嗎?

177.你是否常被人誤解?

178.你既使對(duì)朋友也必須存戒心嗎(不放松警惕)?

179.你是否總是憑一時(shí)沖動(dòng)做事情?

180.你是否容易煩惱和激怒?

181.你若不持續(xù)克制自己精神就垮了嗎?

182.是否一點(diǎn)不快就使你緊張和發(fā)脾氣?

183.在別人指揮你時(shí)是否易生氣?

184.別人常使你不快和激怒你嗎?

185.當(dāng)你不能馬上得到你所需要的東西時(shí)就發(fā)脾氣嗎?

186.你是否經(jīng)常大發(fā)脾氣?

187.你是否經(jīng)常發(fā)抖和戰(zhàn)栗?

188.你是否經(jīng)常緊張焦急?

189.你是否會(huì)被突然的聲音嚇一大跳(跳起或發(fā)抖得厲害)?

190.是否不管何時(shí)，當(dāng)別人大聲叫你時(shí)，你都被嚇得發(fā)抖和發(fā)軟?

191.你對(duì)夜間突然的動(dòng)靜是否感到恐懼(害怕)?

192.你是否經(jīng)常因惡夢(mèng)而驚醒?

193.你是否頭腦中經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)某種恐怖(可怕的)想法?

194.你是否常常毫無(wú)理由地突然感到畏懼(害怕)?

195.你是否經(jīng)常有突然出冷汗的情況?