抑郁癥：誰(shuí)偷走了你的快樂(lè)？

2014年8月11日下午,美國(guó)喜劇大師羅賓?威廉姆斯在家中被發(fā)現(xiàn)停止了呼吸,警方認(rèn)為是自殺。很多人直到聽(tīng)到這個(gè)噩耗的時(shí)候才發(fā)現(xiàn),這位被美國(guó)媒體譽(yù)為“為美國(guó)帶來(lái)快樂(lè)的第一人”和“觸動(dòng)了人類靈魂的每一個(gè)元素”的天才演員,卻自述曾和抑郁苦苦搏斗了十幾年,還飽受毒品和酗酒困擾。最終他選擇自殺,心理問(wèn)題毫無(wú)疑問(wèn)是一個(gè)重要因素——但是,到底是誰(shuí)偷走了他的快樂(lè)?

這是一個(gè)奇怪的現(xiàn)象。今天的我們比歷史上任何時(shí)候都擁有更多的物質(zhì)財(cái)富,更多的政治和經(jīng)濟(jì)自由,更多的健康保障,可是焦慮、壓力、痛苦和抑郁卻前所未有的普遍,甚至直接導(dǎo)致很多人(尤其是年輕人)的自殺。所以,為什么?我們的快樂(lè)究竟到哪里去了?

如果這是一篇心靈雞湯,就會(huì)在這里列出一個(gè)能讓人點(diǎn)頭稱是的原因;很遺憾,現(xiàn)實(shí)要復(fù)雜太多。抑郁癥的發(fā)生,小到基因分子變化,大到家庭社會(huì)環(huán)境,都有其影響;就連每位具體抑郁癥患者的發(fā)病原因和癥狀發(fā)展也各不相同。即便如此,我們依然必須努力去理解抑郁癥,因?yàn)橹挥兄懒怂臋C(jī)理,才能找到應(yīng)對(duì)方案,才能不讓類似這樣的悲劇再次發(fā)生;而對(duì)于你我普通讀者而言,了解這些不光是為了自己面臨抑郁風(fēng)險(xiǎn)時(shí)知道如何尋求醫(yī)療援助,也為的是在身邊人出現(xiàn)問(wèn)題時(shí),能夠以正確的方式去幫助他們。

01

什么是抑郁癥?

抑郁癥不是單純的“心情不好”,它是一種疾病;患病并不是丟人的事情,但是病需要治療。

很多人常常把抑郁和抑郁癥相混淆——這導(dǎo)致當(dāng)人們想到抑郁癥時(shí),腦中浮現(xiàn)的都只是日常生活的難過(guò)悲傷情緒,卻不理解抑郁癥實(shí)際上是一種非常嚴(yán)重的精神類綜合癥,是眾多情緒感受失常的并發(fā)狀態(tài);它包含的不僅僅是絕望沮喪悲傷,還有喪失興趣、疲倦、焦慮、厭食或暴食、失眠或嗜睡等等因素。

中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3,2006年)有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下9條:

(1)興趣喪失、無(wú)愉快感;

(2)精力減退或疲乏感;

(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;

(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé),或有內(nèi)疚感;

(5)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降;

(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為;

(7)睡眠障礙,如失眠、早醒,或睡眠過(guò)多;

(8)食欲降低或體重明顯減輕;

(9)性欲減退。

只要同時(shí)滿足心境低落和以上任意4種癥狀,并且抑郁癥發(fā)作持續(xù)兩周以上,即可能被診斷為抑郁癥。

事實(shí)上,我們通常所說(shuō)的“抑郁癥”在臨床上也并不是指一種單一疾病。日常語(yǔ)境里的抑郁癥往往對(duì)應(yīng)的是過(guò)去的“心境障礙”,但美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM-V)已經(jīng)將其中“雙相障礙”和“抑郁障礙”分開(kāi),臨床上的抑郁癥只指后者。(一些證據(jù)表明羅賓?威廉姆斯可能是前者。)抑郁癥有時(shí)還伴隨著很多其他類的精神疾病,例如焦慮癥(Anxiety)、精神分裂癥狀(Schizophrenia)、邊緣性人格障礙(BorderlinePersonalityDisorder)等;抑郁癥輕重各不相同,同一位病人也并不是隨時(shí)都會(huì)抑郁發(fā)作,每次發(fā)作程度也有不同,這些眾多原因?qū)е铝艘钟舭Y病人的癥狀極其復(fù)雜多變,具有強(qiáng)烈的個(gè)體差異性,為疾病的治療帶來(lái)了很大的困難,難以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)做出最佳治療方案——很可能每個(gè)病人都是一個(gè)新病例。在這篇文章里為了描述方便,在沒(méi)有特殊說(shuō)明的情況下所說(shuō)的抑郁癥都是指重癥抑郁癥(MajorDepressionDisorder)。

02

什么導(dǎo)致了抑郁癥?

抑郁癥往往不是單一因素所致,不要靠想當(dāng)然自己給自己“診斷”、“對(duì)癥”下藥,請(qǐng)尋求專業(yè)的幫助。

醫(yī)學(xué)界關(guān)于抑郁癥的成因的普遍看法是,“抑郁癥有很多可能的起因,包括大腦對(duì)于心境的錯(cuò)誤調(diào)節(jié)、基因易損性、生活中的壓力事件、藥物以及藥物濫用問(wèn)題。通常我們認(rèn)為是這些因素中的部分或全部共同作用導(dǎo)致了抑郁癥?！?/p>

首先,抑郁癥的發(fā)生與遺傳有密切的關(guān)系。親屬同病率遠(yuǎn)高于一般人群,并且血緣關(guān)系越近發(fā)病一致率越高:在抑郁癥患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大約有超過(guò)40%的患者有遺傳傾向,如果一個(gè)人的一級(jí)親屬(父母、子女以及兄弟姐妹)中有重癥抑郁癥患者,他會(huì)比沒(méi)有患抑郁癥親屬的人群提高1.5-3%的患病率。另外擁有5羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因,神經(jīng)生長(zhǎng)因子基因等這些與抑郁相關(guān)基因突變體的人也更容易患抑郁癥。

其次,體內(nèi)生化系統(tǒng)(例如激素、神經(jīng)遞質(zhì)等)的不平衡——即生化分子的過(guò)量或過(guò)少分泌也會(huì)引發(fā)抑郁癥。導(dǎo)致這種不平衡的原因有可能是因?yàn)榫幋a這些分子或者分子受體的基因異常引起的,也可能是外界原因(例如藥物,極度紊亂的作息,強(qiáng)烈長(zhǎng)久的壓力反應(yīng)等)所引發(fā)。人體內(nèi)的化學(xué)分子含量變化都有一定的閾值,并且很多相互影響相互制約,構(gòu)成了一個(gè)平衡絡(luò),叫做內(nèi)穩(wěn)態(tài)(homeostasis)。抑郁癥的很多癥狀更多是因?yàn)檫@種內(nèi)穩(wěn)態(tài)被破壞所引發(fā),而內(nèi)穩(wěn)態(tài)一旦被破壞,很難恢復(fù)到原來(lái)的平衡狀態(tài)。通過(guò)服用抗抑郁藥物能夠有效的提高或者降低相應(yīng)化學(xué)分子的水平,但若是內(nèi)穩(wěn)態(tài)無(wú)法得到恢復(fù),停藥之后會(huì)很快陷入混亂狀態(tài)。內(nèi)穩(wěn)態(tài)被破壞常常還伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)的失衡。

第三,抑郁癥的發(fā)生也和大腦的器質(zhì)性和功能性變化有關(guān)。例如和記憶相關(guān)的海馬體的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞減少,負(fù)責(zé)控制高級(jí)認(rèn)知的前額葉區(qū)域神經(jīng)元體積減小,腦區(qū)之間的功能性鏈接減弱等,都有關(guān)聯(lián)。

第四,抑郁癥作為一種精神類疾病,同樣和社會(huì)環(huán)境、人格心理等因素密切相關(guān)。重大的生活事件,如親人死亡或失戀等情況,可以作為導(dǎo)致抑郁障礙的直接因素。人的性格也部分決定了對(duì)于壓力的不同適應(yīng)策略——是否有良好的生活習(xí)慣,以及對(duì)于環(huán)境壓力的耐受程度等等,因而對(duì)體內(nèi)內(nèi)分泌平衡和內(nèi)穩(wěn)態(tài)也有較大的影響。兒童期的不良經(jīng)歷,往往會(huì)構(gòu)成成年期發(fā)生抑郁障礙的重要危險(xiǎn)因素。成長(zhǎng)關(guān)鍵期的經(jīng)歷也對(duì)成年后的抑郁障礙或者抑郁癥發(fā)作有著重要影響。

第五,其他的軀體疾病也有可能導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生,尤其是慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他慢性病,例如惡性腫瘤,代謝性疾病和內(nèi)分泌疾病(例如糖尿病),心血管疾病(例如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心臟病等),神經(jīng)系統(tǒng)疾病(例如帕金森病、癲癇等)。

第六,精神活性物質(zhì)的濫用和依賴都可成為抑郁障礙的危險(xiǎn)因素,這些物質(zhì)包括鴉片類物質(zhì)(海洛因、嗎啡)、中樞興奮劑(咖啡因、可卡因)、致幻劑(仙人掌毒素)、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥物等。尤其是酗酒:調(diào)查發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期飲酒者有50%或以上的個(gè)體有抑郁障礙。羅賓?威廉姆斯的抑郁癥很有可能就是因?yàn)樾锞坪臀疽鸬摹?/p>

第七,藥物也會(huì)引發(fā)抑郁障礙:某些抗精神病藥物(如氯丙嗪)、抗癲癇藥物(如丙戊酸鈉、苯妥英鈉等)、抗結(jié)核藥物(如異煙肼)、某些降壓藥(如可樂(lè)定、利血平等)、抗帕金森病藥物(如左旋多巴)、糖皮質(zhì)激素(如潑尼松)等。這些藥物在使用常規(guī)治療量時(shí)就可造成部分患者出現(xiàn)抑郁障礙,或使原有的抑郁加重?！?/p>

由此不難看出,抑郁癥有著相當(dāng)多的危險(xiǎn)因素,而值得注意的是這些危險(xiǎn)因素在許多情況下是共同發(fā)揮作用的。尤其是每增加一個(gè)危險(xiǎn)因素,患病概率就會(huì)有顯著增高。不過(guò),這些原因并不會(huì)直接就變成抑郁癥狀。抑郁癥患者最主要的自我感受是異常的消極想法,而這種狀態(tài),是一種“認(rèn)知偏見(jiàn)”——也是治療抑郁癥最大的難點(diǎn)。

03

心境低落和認(rèn)知偏見(jiàn)

長(zhǎng)期心境低落是大腦功能異常所致。這是一種異常,是可以并且應(yīng)該去糾正的;低落并非你“應(yīng)得”的“懲罰”。

大腦的不同區(qū)域之間并不是孤立的,雖然它們行使著不同功能,它們之間卻由神經(jīng)元通路彼此相連,構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的大腦聯(lián)系絡(luò)。一旦這個(gè)絡(luò)中的某些節(jié)點(diǎn)之間的聯(lián)系被破壞,大腦的功能就會(huì)異常,會(huì)產(chǎn)生異常的認(rèn)知和情緒偏見(jiàn)。在抑郁癥患者的大腦中,這種異常就表現(xiàn)在偏向于負(fù)性情緒和消極想法的絡(luò)活躍,而偏向于快樂(lè)情緒和積極想法的絡(luò)功能降低。這種大腦功能異常而導(dǎo)致的認(rèn)知偏見(jiàn)正是抑郁癥長(zhǎng)期心境低落的主要原因。

這種認(rèn)知偏見(jiàn)同樣引起了記憶力偏見(jiàn),致使只有負(fù)性刺激進(jìn)入記憶系統(tǒng)進(jìn)行編碼和提取,這就是抑郁癥患者無(wú)法進(jìn)行積極思考,只能消極面對(duì)生活的最根本原因。可以說(shuō),正是這種異常的大腦功能和認(rèn)知模式,奪走了抑郁癥患者的快樂(lè)。

04

我算是抑郁癥嗎?

抑郁癥的診斷主要依靠量表,但即便是使用自評(píng)量表也請(qǐng)盡可能尋求專業(yè)人士指導(dǎo)。不要信任來(lái)源不明的各種抑郁自測(cè)。

現(xiàn)階段的抑郁癥診斷主要還是通過(guò)大量的臨床量表來(lái)完成,通過(guò)填寫一系列問(wèn)卷來(lái)確定填寫者的精神和心境狀態(tài),通過(guò)量化這些問(wèn)卷的結(jié)果來(lái)判斷填寫者的抑郁癥程度,接下來(lái)才能進(jìn)行進(jìn)一步的咨詢和治療。

精神類疾病和其他疾病最大的不同就在于,目前還沒(méi)有一個(gè)或一些系統(tǒng)的生理指標(biāo)來(lái)達(dá)到確診的目的,雖然抑郁癥有神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制在內(nèi),但這些基因或分子變化都只是現(xiàn)象,并不是抑郁癥的決定因素,因此目前也只能通過(guò)心理學(xué)手段來(lái)診斷。

有一些抑郁評(píng)定量表是可以自己閱讀并完成填寫的,比如抑郁自評(píng)量表(SDS);另一些則需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的評(píng)定者和患者觀察交談過(guò)后來(lái)填寫,比如漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。雖然這些量表很容易搜到,不過(guò)如上所述,具體的評(píng)定請(qǐng)?jiān)趯I(yè)人士指導(dǎo)下完成,以免耽誤病情。

05

抑郁癥要怎么治?

藥物治療是很有效的方式,不要害怕吃藥,疾病不是恥辱,治療更不是。

治療抑郁癥最方便快速的手段依然是藥物治療?？挂钟羲幬锏姆N類很多,大多是針對(duì)體內(nèi)化學(xué)系統(tǒng)的。傳統(tǒng)的抗抑郁藥物基本都是針對(duì)大腦內(nèi)單胺類遞質(zhì),比如5-羥色胺或者去甲腎上腺素。注意,這些藥物都是處方藥,請(qǐng)務(wù)必嚴(yán)格遵循醫(yī)囑、在確診的前提下服用,不要自己覺(jué)得“心情不好”就去吃!

其次,心理治療也是獨(dú)立于藥物治療以外或者和藥物治療配合使用的方法,其原理就是直接向患者的認(rèn)知偏見(jiàn)出擊。對(duì)于抑郁障礙患者可采用的心理治療種類較多,常用的主要有:支持性心理治療、動(dòng)力學(xué)心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等。

在臨床實(shí)踐中,雖然并不推薦對(duì)大部分病人使用藥物和心理治療聯(lián)合的方案,但是對(duì)有些病人來(lái)說(shuō)聯(lián)合的手段更有效果。

第三,對(duì)于很多嚴(yán)重抑郁癥患者,藥物無(wú)法改善癥狀,心理治療也無(wú)法消除消極思維,這時(shí)就只能采取一種較為激烈但卻非常有效果的治療方法——電痙攣療法(electricconvulsivetherapy,ECT)。電痙攣療法又稱電休克治療,是以一定量的電流通過(guò)大腦,引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作,從而達(dá)到治療目的的一種方法。大量的臨床研究和觀察證實(shí)電痙攣治療是一種非常有效的對(duì)癥治療方法,它能使病情迅速得到緩解,有效率可高達(dá)70%～90%。然而電痙攣療法的禁忌也比較多,例如不能對(duì)老人和小孩使用,患者不能有腦器質(zhì)性疾病,心血管疾病或呼吸性疾病等,并且伴隨有頭痛、惡心、嘔吐、焦慮、可逆性的記憶減退、全身肌肉酸痛等并發(fā)癥。自20世紀(jì)50年代起,改良電痙攣治療(modifiedelectricconvulsivetherapy,MECT)得到了發(fā)展并且已廣泛應(yīng)用于臨床,這種治療方式大大降低了患者的肌肉痙攣,因而適用范圍更加廣泛。[3]

近些年來(lái),隨著技術(shù)的發(fā)展,一類非侵入性治療儀器已經(jīng)被證實(shí)對(duì)于抑郁癥癥狀的緩解有一定療效,有望在臨床上得到大量應(yīng)用。經(jīng)顱磁刺激(TranscranialMagneticStimulation,簡(jiǎn)稱TMS)就是其中的一種,它通過(guò)在頭皮部位施加磁脈沖刺激腦部相應(yīng)功能腦區(qū)的神經(jīng)來(lái)治療抑郁癥,對(duì)于部分難治性抑郁癥患者有不錯(cuò)的療效。不過(guò)目前這種儀器用于抗抑郁療效仍在研究和反復(fù)確認(rèn)中,尚未正式進(jìn)入臨床治療使用。

06

我們應(yīng)該如何對(duì)待抑郁癥?

電影《守望者》里提到了這樣一段故事:

“一個(gè)人去看醫(yī)生。他說(shuō)他感到很抑郁,說(shuō)生命太嚴(yán)苛太殘酷,說(shuō)他覺(jué)得自己在危機(jī)四伏的世界里感覺(jué)孤身一人。醫(yī)生說(shuō),‘處方很簡(jiǎn)單。今天晚上最偉大的小丑帕格里亞齊在城里有演出,去看看吧,應(yīng)該會(huì)讓你心情好起來(lái)’。這個(gè)人突然痛哭失聲。他說(shuō),‘可是醫(yī)生……我就是帕格里亞齊?！?/p>

畫家TobyAllen筆下的抑郁癥擬人?！耙钟艄肢F永無(wú)止境地飄來(lái)蕩去,總是遮住自己的眼睛躲開(kāi)外部世界,但結(jié)果是它會(huì)不停地撞在別人身上,每一次都給自己帶來(lái)更大的痛苦?！?/p>

抑郁癥在旁人看來(lái)常常是無(wú)法理解的。一個(gè)看起來(lái)事事遂心生活美滿的人,為什么突然就抑郁了?請(qǐng)記住,抑郁是一種病。美國(guó)作家伊麗莎白?伍策爾說(shuō):“關(guān)于抑郁我最需要說(shuō)清楚的一點(diǎn)就是,它和生活沒(méi)有半點(diǎn)關(guān)系。生活的軌跡上有傷心、痛苦和悲哀,這些總會(huì)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)節(jié)出現(xiàn),它們是正常的——不讓人愉快,但的確是正常的。然而抑郁卻處在完全不同的領(lǐng)域里,它意味著缺失——沒(méi)有效果,沒(méi)有感受,沒(méi)有回應(yīng),沒(méi)有興趣?！边@就是我們將它定為異常、定為疾病的原因。抑郁癥并不僅僅是某一天心情不好,不會(huì)因?yàn)樗艘挥X(jué)就簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地過(guò)去?！罢褡髌饋?lái)就好了”,“事情總會(huì)變好的”,或者“夫天降將大任于斯人也,必先苦其心志”?旁人簡(jiǎn)單的安慰,并不總會(huì)成真。

更殘酷的是,抑郁癥患者并不同于其他病人,得到家人朋友的關(guān)懷之后會(huì)心存感激之情來(lái)回報(bào)——被偷走了感受歡樂(lè)情緒的能力之后,他們無(wú)法感受這種關(guān)懷或者表達(dá)感激。這種消極的態(tài)度對(duì)于其他人來(lái)說(shuō)是非常難以接受的,也很容易打擊他們的積極性。有的時(shí)候,單純只有理解是不夠的,更需要無(wú)私的奉獻(xiàn)和包容心。

也許今天抑郁癥的廣泛流傳,的確是社會(huì)出了什么問(wèn)題。然而抑郁癥歸根結(jié)底是一種個(gè)人化的疾病,患者最需要的是針對(duì)他自己的專業(yè)治療,這一點(diǎn)上任何文章和書籍、任何自測(cè)和自療都不能代替。這篇文章更大的意義,可能是給健康的人們:如果我們發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了早期的苗頭,知道如何尋求幫助;如果我們身邊的人出現(xiàn)了抑郁癥狀,知道如何幫助他們。困難的路本不該獨(dú)自前行,抑郁,尤其如此。

來(lái)源：果殼